附件3

疫情防控调查表

    姓名：                                性别：□男  □女

    居民身份证号码：                      联系电话：              

    现居住详细地址：                                                

    最近14日居住或旅行地区：                                   

    1.本人14日内是否被诊断为新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者：□是  □否

    2.本人14日内是否发热（体温≥37.3℃）：□是  □否

    3.本人14日内是否曾有干咳、乏力、气促及呼吸道症状：□是  □否

    4.本人家庭成员14日内是否有被诊断为新冠肺炎或者、疑似患者或被确认为密切接触者：□是  □否

    5.本人14日内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者有接触史：□是  □否

    6.本人所住小区14日内是否曾报告由新冠肺炎病例：□是  □否

    7.本人14日内是否到过高中风险地区（以国家公布为准）：□是  □否

    8.本人14日内是否服用退烧药、感冒药：□是  □否

    9.本人14日内否都接受新冠肺炎病毒检查：□是  □否

    本人承诺以上调查情况属实。如有不实，本人愿意承担由此产生的一切后果，并自愿接受有关部门的处理和法律责任的追究。

承诺人（手写签名）：

                                             年  月  日