姓   名

身份证号

现  住  址

是否为境外或疫情多发地返乡人员

是/否

若是，是否隔离观察14天

是/否

有无发热（≥37.3°）、干咳、胸闷等不适症状

有/无

    根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫件应急条例》等相关规定，在疫情防控期间，任何单位和个人都有依法履行报告责任，不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐偿缓报、谎报，造成一定后果的，将依法追究报告人责任。为了确保每名考生身体健康和生命安全，我本人做出以下保证和承诺：

1、近14天内没有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。

2、近14天内没有发热、持续干咳症状；

3、14天内家庭成员没有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者；

4、近14天没有与确诊的新冠肺炎、疑似患者、密切接触者有接触史；

5、近14天内没有与发热患者有过密切接触。

本人体温是否正常

是/否

开考前14天体温监测结果

日 期

体 温

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体 温

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