姓  名

性别

民族

（相片）

出生年月

籍贯

政治

面貌

身份证号码

毕业学校

及专业

毕业

时间

学  历

□本科   □大专   □中专

联系

电话

家庭住址

户  籍

所在地

报考岗位

岗位代码

是否愿意服从调剂

□是    □否

学习

工作

经历

是否具有

执业资格

□执业医师

取得时间

□执业助理医师

□乡村医师

报考资格审查意见：

审查人：（签名）

        年   月   日

县级卫生健康行政部门意见：

    （盖章）

     年   月   日