一、基本信息

姓名

籍贯

身份证号

电话

工作单位

现居住地

二、外出情况

离开肇庆时间

回肇庆时间

随行人员

近14日旅行史

是否与疑似或确诊病例密切接触

三、身体状况

是否发热

是否有咳嗽症状

隔离情况（起止时间、隔离地点、居家隔离/集中隔离）

四、直系亲属健康状况（有无发热、咳嗽等症状）

父母

配偶

子女

五、其他需说明的情况

本人承诺：对上述所报告信息的真实性、准确性和完整性负责，主动接受疫情防控检查，一旦发生瞒报、虚报造成疫情防控事故的，愿意承担相关法律责任。

                                 签名并按手印：                                                                                 

                 年    月    日