填表日期：    年   月    日

姓名

性别

民族

个
人
相
片

出生年月

政治面貌

婚姻状况

学历

毕业院校

专业

毕业时间

身份证号

联系电话

就业失业登记证号

户口所在地

家

庭

主

要

成

员

姓名

与本人

关系

工作单位

联系电话

就业困难人员范围（勾选）

（1）城镇零就业家庭成员

（6）随军后无工作的现役军人配偶

（2）城市最低生活保障家庭成员

（7）享受定期定量抚恤和生活补助的优抚对象

（3）登记失业人员中距法定退休年龄5年以内的人员  

（8）烈属

（4）残疾人

（9）省级乡村振兴重点帮扶县的脱贫劳动力

（5）单亲抚养未成年人者

（10）省级乡村振兴重点帮扶县的农村低收入劳动力

本人愿意为以上填写资料的真实性负责，如有虚假，愿意承担由此带来的一切责任。

本人签字：