附件3 应聘人员健康管理信息采集表 情 形 姓 名 | 健康排查(流行病学史筛查) | 14天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地(县、市、区) | 21天内境外旅居地 (国家地区) | 居住社区14天内发生疫情 ①是 ②否 | 属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 | 是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 | 核酸检测①阳性 ②阴性 ③不需要 | | | | | | | | 健康监测(提前14天) | 天数 | 监测日期 | 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 | 早体温 | 晚体温 | 是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻 ⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹 ⑨结膜充血⑩都没有 | 如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病 ①是 ②否 | 1 | | | | | | | 2 | | | | | | | 3 | | | | | | | 4 | | | | | | | 5 | | | | | | | 6 | | | | | | | 7 | | | | | | | 8 | | | | | | | 9 | | | | | | | 10 | | | | | | | 11 | | | | | | | 12 | | | | | | | 13 | | | | | | | 14 | | | | | | | 当天 | | | | | | | | | | | | | | |
本人承诺:以上信息属实,如有虚报、瞒报,愿承担责任及后果。 签字: 联系电话: |