附件4

病史调查表

尊敬的考生：

按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务。请您配合我们的工作，如实告知以下内容：

1.姓名：        身份证号：              联系电话：

2.性别：□男   女

3.出生日期：   年   月   日

4.单位及职务：

5.现住址：    市     县（区）   乡（街道）   村（小区）   栋号

6.本人是否发热（体温≥37.3℃）：□是  否 （最高体温=    ℃）

7.本人有无以下其他症状（如有，请在相应方框内打√，如无则不用填写）：

干咳  □咳痰  鼻塞  □流涕  □咽痛  □乏力  □气促  □胸闷   □胸痛  □腹泻

8.是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是  □否

9.近2周是否有到高中风险地区（根据国家公布为准）旅行史或居住史   旅行史   □居住史   □否

10. 近2周是否接触过来自高中风险地区的人员：□是    □否

11.所住小区是否有确诊新冠肺炎病例：□是    □否

12.是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人：□是   □否

13.近14天内是否有医疗机构发热门诊就诊史：□是   □否

14.近28天是否从境外地区返回：□是   □否（若是，请填写国家或地区          ）

本人承诺以上调查情况填写属实。

签  字：                        

时  间：

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