个人健康申报表

姓名

性别

年龄

身份证号码

手机号码

工作单位

健康码

是否持有健康码“绿码”

是□ 否□

旅居史

本人近21天内是否有境外国家（地区）旅居史。

是□ 否□

本人近21天内是否有国内中、高风险地区旅居史。

是□ 否□

重点人群

接触史

本人近21天内是否与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、无症状感染者或前述三类人员的密切接触者有接触史。

是否有进口冷冻食品接触史？

是□ 否□

健康状况

本人近14天内，是否出现发热（腋温≥37.3℃）、咳嗽等异常症状。

与你共同居住、共同生活、共同工作的密切接触人员当中是否有相似的发热/呼吸道病例？

是□ 否□

其他需向主办方申报的特殊情况

本人承诺；我将如实逐项填报健康承诺，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

申报人：

                                                          年   月   日