姓名

性别

年龄

身份证号

联系电话

学校

院系/班级

住址

现场资格确认时间

年    月    日

序号

健康情况指标

具体情况

1

申报人仍在境外（含港澳台）或国内疫情中、高风险地区。

是□ 否□

2

申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□

3

申报人近14天内未持有健康绿码或健康证明。

是□ 否□

4

申报人从国内外中、高风险地区前往现场确认报考点，无健康观察（居家、校内、或集中隔离点），未满14天或观察期满后未做核酸检测。

是□ 否□

5

申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员（包括确诊病例、疑
似病例，无症状感染者等）。

是□ 否□

6

申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。

是□ 否□

7

申报人有发热、干咳、气促等呼吸道症状且未到医院发热门诊就诊。

是□ 否□

8

申报人为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者，正接受治疗或医学观察。

是□ 否□

9

申报人共同生活的家庭成员近14天内有境外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□

10

申报人共同生活的家庭成员有发热、干咳、气促等症状，且未到医院发热门诊就诊。

是□ 否□