申报人基本情况

姓名

现任职务

任现职时间

职级

分管工作

（职责分工）

亲属任职情况

亲属称谓

姓名

单位职务

职级

厅级

处级

科级

其他

需要说明的情况

申报人承诺

本人承诺：以上所填内容均如实报告，如有不实，愿意接受组织处理。

签名：

                             填报时间：      年    月     日