附件3:
肇庆市“一员一档”登记卡
一、基本信息
姓名
籍贯
身份证号
电话
工作单位
现居住地
二、外出情况
离开肇庆时间
回肇庆时间
随行人员
近14日旅行史
是否与疑似或确诊病例密切接触
三、身体状况
是否发热
是否有咳嗽症状
隔离情况(起止时间、隔离地点、居家隔离/集中隔离)
四、直系亲属健康状况(有无发热、咳嗽等症状)
父母
配偶
子女
五、其他需说明的情况
本人承诺:对上述所报告信息的真实性、准确性和完整性负责,主动接受疫情防控检查,一旦发生瞒报、虚报造成疫情防控事故的,愿意承担相关法律责任。
签名并按手印:
年 月 日