姓 名

性 别

出 生

年 月

照片

民 族

籍 贯

出生地

入 党

时 间

参加工作

时间

健 康

状 况

学 历

学 位

全日制

教  育

毕业院校

及 专 业

在  职

教  育

毕业院校

及 专 业

现工作单位

及  职  务

身  份

简

历

年  度

考  核

情  况

奖惩

情况

家庭主要成员及

重要社会关系

称谓

姓名

出生年月

政治

面貌

工作单位及职务

是否符合回避亲属关系

联系方式

手机：                  办公电话：

所在单位

意见

主要负责人签字：              

党委（党组）盖章

                年    月    日