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附件4 健康状况申报表 一、基本信息 | 姓名 | | 身份证号 | | 联系方式 | | 常住地 | 省（自治区） 市 区（县） 号 | 二、行程情况 | 始发地 | 省（自治区） 市 区（县） 号 | 交通方式 | | 车次班次车牌 | | 出行时间 | | 抵达时间 | | 14天内是否到过中、高风险地区 | 是 否 | 来桂前是否计划在途经地逗留 | 是 否 | 途经地 | 省（自治区） 市 区（县） 号 | 三、健康状况 | 14天内体温是否出现异常 | 是 否 | 有无下述异常症状 | 有 无 | - 发烧 2.咳嗽 3.流涕 4.咽痛
5.胸痛 6.腹泻 7.肌肉酸痛 8.其他（ ） | | | | | | | | | |
说明： - 所有考生，须提供报名和面试当天72小时内的新冠病毒核酸检测阴性证明。未提供核酸检测阴性证明，不予参加面试。接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例，或持“广西健康码”非绿码的考生和有国内疫情中、高风险地区及所在城区（县）或国（境）外旅居史的考生，须提供在桂林隔离期满的证明和考前48小时内的新冠病毒核酸检测阴性证明，方可允许进入考点。疫情防控要求强制隔离期、医学观察期或自我隔离期内的考生不允许进入考点。途经地是指经过该地时，曾离开交通工具进行逗留，未离开交通工具的不统计。
- 体温异常或有异常症状的，在症状对应栏勾选相关情况，并出具医院诊断意见（如就诊的话）。
- 以上信息属实，如有虚报、瞒报，本人须承担责任及后果。
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