附件2
石林彝族自治县乡村医生竞聘上岗报名及审查表
姓名 | | 性别 | | （相片） |
身份证号码 | |
学历 | | 专业 | |
毕业学校 | | 毕业时间 | |
参加工 作时间 | | 是否服从调配 | |
现所在村 卫生室（单位） | | 报考村 卫生室 | |
执业资格 | □执业医师资格证书 | 取得 时间 | |
□执业助理医师资格证书 | |
□乡村医生执业证书 | |
□乡村全科执业助理医师资格证 | |
本人承诺 | 本人提交的报名材料均真实、合法，如有不实，本人承担相应的法律责任和产生的一切后果。 本人签名（手印）： 年 月 日 |
工 作 学 习 业 绩 简 历 | |
近 三 年 奖 惩 情 况 | |
乡镇（街道）卫生院报名审查意见 | （盖章） 年 月 日 |
县卫生健康局意见 | （盖章） 年 月 日 |
填表说明
1.“现所在村卫生室（单位）”指申请在某行政村执业的行政村或单位；“报名村卫生室”指准备竞聘的某行政村。
2.“参加工作时间”指在我县村或我县其他医疗卫生机构从事医疗卫生保健工作的时间。
3.“乡村医生”指依法取得由县卫生行政部门颁发的乡村医生证书，并在我县村执业的医务人员。
4.提交的其他材料（附后）：
①身份证复印件；
②学历证书复印件；
③乡村医生执业证书或执业（助理）医师资格证书复印件；
④从业年限证明（由村委会、卫生院出具），村委会开展的长期居住证明（村委会）；
⑤1寸同底免冠相片3张。
范文素材
