附件3

考生健康情况申报卡

您好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您及共同生活人员近期的健康状况，非常感谢！

姓    名：身份证号码：

联系电话：现居住地址：

1. 过去 14 天内，您是否有出现以下症状，请在相应“□”中划“√”。

□ 发  热（≥37.3℃）   □ 咳  嗽     □ 嗓子痛（咽痛）□ 胸  闷

□ 呼吸困难  □ 其它症状□ 无上述症状      

2. 您过去 14 天内是否接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者的人员？

□ 否□是，最后接触时间：  月  日                  

3. 您过去14 天内是否有疫情高、中风险区及境外旅居史？

□ 否   □ 是 ，隔离期是否已满：

4. 您过去14天内是否接触过高、中风险区高危人员或境外返回人员？

□ 否 □ 是，最后往来时间：     月   日                  

5. 您的共同生活人员14 天内是否出现相关症状？

□ 无相关症状 □ 有相关症状（请填写身份信息并参照第1条表述填写其具体症状）：

6. 您的共同生活人员过去 14 天行踪及接触人员情况：

□ 无相关接触、旅居史  □ 有相关接触、旅居史

7. 您现有电子健康证明:（请在相应“□”中划“√”）

天府健康通（健康码）     （绿码□ 黄码□ 红码□）

        国家政务服务平台（健康码）（绿码□ 黄码□  红码□）

8. 是否需要提供核酸检测证明材料？

我已阅知本申报表所列事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不实，本人愿意承担相关法律责任。

申报人签名：

 2021年   月    日