姓  名

身份证号

联系电话

健康状况

同住人

现住址

时  间

活动地点

直接接触密切接触人员

本人体温

备  注

1.须如实记录11月22日至12月5日14天内行程和体温。

2.密切接触人员是指14天内曾与新型冠状病毒的确诊或高度疑似病例有过共同生活或工作的人。例如同一办公室的同事、同班同学、同机/船/车的乘客（李某）等。无此情况填“无”。

3.如果发现瞒报、漏报等情况，按有关法律法规处理。

4.可多页记录。