附件4

报考人员健康情况申报卡

您好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您及共同生活人员近期的健康状况，非常感谢！

姓  名：                      身份证号码：                         

性  别：                      联系电话：                          

紧急联系人：                 紧急联系人电话号码：                 

现居住地址：____________________________________________________

1. 您过去14天内是否有出现以下症状，请在相应“□”中划“√”。

发  热（≥37.3℃）  咳  嗽        嗓子痛（咽痛）     胸  闷

呼吸困难           其它症状      无上述症状      

2. 您过去14天内是否接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者的人员？

否                  是，最后接触时间：    月    日                  

3. 您过去14天内是否有疫情高、中风险区及境外旅居史？

否

是  涉及疫情地：     省市；   境外地点：_______；隔离期是否已满：____；

        旅居后从疫情地回到本地的情况：于    月   日乘坐_________（交通工具：航班号、车次、车牌号）返回       （城市、地点）。

4. 您过去14天内是否接触过高、中风险区高危人员或境外抵达人员？

否              是，最后往来时间：     月      日                  

5. 您的共同生活人员14天内是否出现相关症状？

无症状  有相关症状（请填写身份信息并参照第1条表述填写其具体症状）：

6. 您的共同生活人员过去14天行踪及接触人员情况：

无相关接触史 有相关接触史（请填写其身份信息、接触类别及接触时间）：

无相关旅居史 有相关旅居史（请填写其身份信息、旅居地省市及返回时间）：

7. 您现有电子健康证明情况: （请在相应“ ”中划“√”）

国家政务服务平台或当地健康码（手机小程序）（绿码  黄码  红码）

我已阅知本申报表所列事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不实，本人愿意承担相关法律责任。

申报人签名：

                                      2021年   月    日