考生姓名

身份证号

本人考前常住住址(请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址)

来揭西县时间：

有效联系电话：

来揭西县所

乘交通工具

及车次(航班号)

1.本人过去14日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。

□是 □否

2.本人是否曾确定为确诊/疑似病例或无症状感染者。

□是 □否

3.本人过去14日内，是否从省内、外中高风险地区入揭西县。

□是 □否

4.共同居住家庭成员中是否有上述1至3的情况。

□是 □否

提示:现场资格确认、笔试、面试资格审核、面试、岗位选择等线下公开招聘各个环节均需提供72小时内核酸检测阴性证明。

本人承诺:我将如实逐项填报《揭西县公开招聘教师考试个人健康卡及安全考试承诺书》及在粤省事健康申报功能中如实登记个人近期旅居史、接触史、身体健康状况、来揭西县方式等情况，参加考试时主动出示粤康码，接受体温检测，并全程佩戴一次性医用口罩。如因隐瞒、虚假填报或不配合疫情防控相关检查工作引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受有关法律法规的处罚。