附件4 个人防疫情况申报表 姓 名 | | 性 别 | | 年 龄 | | 身份证号 | | 手机号码 | | 工作单位 | | 10月15日~10月28日旅居史、健康史及接触史情况 | 是否有国外旅居史 | 是□ | 否□ | 是否有港、台旅居史 | 是□ | 否□ | 是否有高、中风险地区旅居史 | 是□ | 否□ | 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 | 是□ | 否□ | 是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触 | 是□ | 否□ | 是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 | 是□ | 否□ | 密切接触的家属及同事是否有发热等症状 | 是□ | 否□ | 密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史 | 是□ | 否□ | 是否接种新冠肺炎疫苗 | 是□ | 否□ | 本人10月15日以来健康状况:发热□ 乏力□ 咽痛□ 咳嗽□ 腹泻□ | 其他需要说明的情况: | 本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散,本人愿意承担由此带来的全部法律责任。 承诺人: 日期: 年 月 日 | | | | | | | |
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