姓名

性别

身份证号码

单位及职务

现居住地

（详细地址）

联系电话

一、报名前14天内本人有无：（在后面“□”内打勾）

①发热、咳嗽、乏力等症状：                              有□ 无□

②境内中高风险地区旅居史：                              有□ 无□

③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：      有□ 无□

二、报名前21天内是否有境外（含港台地区）旅居史？        有□ 无□

三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密切接触者？ 有□ 无□

四、是否接种新冠肺炎疫苗？                               是□ 否□

有此情况请简单描述：

其他需要申报的情况：

本人承诺：

以上内容属实，如有隐瞒、虚报、谎报等行为，本人承担一切法律责任和相应后果。

                承诺人（签名）：