姓名

性别

民族

户籍

目前就读 学校

手机号码

身份证号码

目前

身体状况

“健康码”

颜色

绿色

黄色

红色

近14天以来行程轨迹（应注明具体时间、地点及出行交通方式。如，近14天未离开过浙江范围则填写“一直在浙江”）

本人是否为确诊（疑似）病例及治疗情况

是否是28天内入境人员或21天来自国内中高风险地区人员

核酸、抗体检测情况

是否被当地认定为密切接触者并接受隔离观察

直系亲属及共同居住人健康状况

其他需要说明的情况

考生承诺

本人承诺，以上填报内容全部属实，如有不实，本人愿意承担相应法律责任。

考生亲笔签名：

2021年  月  日