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您或您的家人14天内是否有国内疫情中高风险地区旅居史？

有（  ）     无（   ）

您或您的家人14天内是否有发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等症状？

有（  ）     无（   ）

您或您的家人28天内是否有国（境）外旅居史？

有（  ）     无（   ）

您或您的家人14天内是否与其他去过中高风险地区正在居家医学观察期的人员共同居住？

有（  ）     无（   ）

您或您的家人是否被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切接触者？

有（  ）     无（   ）

其他需要申报的情况