姓名

性别

联系电话

身份证号码

人员类别

工作人员□

其他人员□

考生□

健康码

是否持有健康码“绿码”

是□ 否□

旅居史

本人近28天内是否有境外国家（地区）旅居史。

是□ 否□

本人近21天内是否有国内中、高风险地区旅居史。

是□ 否□

重点人群

接触史

本人近21天内是否与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、无症状感染者或前述三类人员的密切接触者有接触史。

是否有进口冷冻食品接触史？

是□ 否□

健康状况

本人近14天内，是否出现发热（腋温≥37.3℃）、咳嗽等异常症状。

与你共同居住、共同生活、共同工作的密切接触人员当中是否有相似的发热/呼吸道病例？

是□ 否□

其他需向会务组申报的特殊情况