姓名

出生时间

性别

身份证号码

与户主关系

联系电话

户主姓名

户主身份证号码

户籍所在地

家庭住址

乡镇人民政府（街道办事处）或县级扶贫部门意见

经核实，该人员从     年    月   日至     年    月   日属于我辖区内脱贫人口（原建档立卡贫困户）家庭成员。

                   经办人：

（单位盖章）

年    月     日