姓名

性别

公民身份号码

婚姻状况

联系电话

家庭住址

是否注册工商登记

是否注册民办非企业

家庭主要成员

姓名

与本人关系

身份证号码

就业状况

本人承诺所提供的个人信息、证明材料、证件等真实准确，否则相关责任由本人承担。

申请人（签名）：

年   月   日

认定就业困难人员类别

街道（乡镇）人力资源社会保障所意见：

经办人：

盖章

年  月  日

区县公共就业服务机构意见：

经办人：

盖章

年  月  日

备注：