考生健康申报表

1、姓名：

2、近14天内居住地址：

3、健康码状态： □绿码 □黄码 □红码

4、14天内是否曾有咳嗽等身体不适症状： □是 □否

5、14天内曾去过医院就诊：

□是（如是诊断疾病：              ） □否

6、14 天内是否有以下情况：

6.1 健康码不全是绿码： □是 □否

6.2 是否来自宁波以外的其他地区： □是 □否

6.3 来甬乘坐的交通工具：

□火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他 □无离甬

6.4国内中高风险地区旅居史和人员接触史：

 □是 □否

6.5 境外旅居史： □是 □否

6.6 与境外人员有过接触史： □是 □否

6.7与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、无症状感染者）接触史：□是 □否

申报人（签字）：         

2021年   月    日

*请申报人员如实填写以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。

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