姓名

性别

联系电话

证件类型

证件号码

就业困难 人员类别

□女性四十周岁、男性五十周岁以上人员    □城镇零就业家庭成员

□农村零转移就业贫困家庭成员            □抚养未成年子女的单亲家庭成员 

□享受最低生活保障人员                  □连续失业一年以上的人员                                

□持有《中华人民共和国残疾人证》人员    □因失去土地等原因难以实现就业人员

□设区的市人民政府规定的其他人员（请注明）：

零就业家庭人员填写配偶及子女信息

关系

姓名

身份证号码

年龄

是否就业   或上学

工作单位

个  人  声  明

本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，未从事任何经营活动或事实的就业创业行为。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。                                    

                                                      申请人（签字）：                                                              

年    月    日

经办机构审核意见

街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见

  经办人：                                       （盖章）

         （签章）                                          年     月    日

公共就业和人才服务机构审核意见

 经办人：                                       （盖章）

         （签章）                                          年     月    日