姓名

性别

民族

出生

年月

近期免冠

1寸照片

政治面貌

学历

学位

身份证号

报考单位

报考岗位

毕业院校

所学专业

研究方向

毕业时间

取得执业证类别

执业范围

是否全日制

是否定向或委托培养生

是否通过规培考试

联系电话

及备用电话

（所留电话请务必保持畅通！）

邮箱

学习和工

作经历

（从高中学习经历开始至今）

家庭成员及其主要社会关系

称谓      姓名       工作单位及职务

本人承诺

上述填写内容和提供的证明材料、相关依据真实，符合招聘报考条件。如有不实，弄虚作假，本人自愿放弃聘用资格并承担相应责任。

报考承诺人（签名）：                             年   月   日

初审意见：

审查人签名：                          资格审查部门盖章

年   月    日

现场资格审查意见：

审查人签名：                         资格审查部门盖章                                  年  月   日