附件3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
考生报名前14天的个人情况反馈表 |
填报时间: |
姓名 |
所在地 (省+市,例如:贵州省贵阳市) |
居住地址(具体到小区) |
报名前14天内本人及家属是否到所在地外特别是国内中高风险区、境外等新冠肺炎流行地区出行史(如有,请填写有关情况) |
报名前14天内本人及家属是否接触到所在地外特别是国内中高风险区、境外等新冠肺炎流行地区出行史的人员(如有,请填写有关情况) |
本人及家属是否有现有确诊病例、疑似病例接触史(如有,请填写有关情况) |
居住小区、现工作单位内是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例(如有,请填写有关情况) |
报名前14天内本人及家属是否出现发热(≥37.3°C)、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状 |
其他需要说明的情况 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
本人承诺以上信息真实有效,如因错报、漏报、瞒报所造成的一切后果由本人承担。 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|