COVID-19流行病学调查表

姓名：          性别：           手机：                 

身份证号码：                     填表日期：                                                 

一、体温：     （体检当日测温后填写）其他症状                                 

二、近期是否有发热、咳嗽等症状：□否□是；

近期是否就诊：□否□是

（医院名称：         时间：         诊断结果：          ）

三、是否做过核酸检测？□否□是

是否做过特异性抗体检测？ □否□是

（检测时间            地点：          检测果：           ）

四、14天内是否有中高风险地区，或其他有聚集性发病地区的旅居史？  □否□是  

（地区名称：      返回朝阳时间：        隔离时间：       

交通工具：□飞机、□火车、□公交车、□地铁）

五、14天内是否有境外旅居史？□否 □是

（国家名称：        入境日期：        ；隔离时间           

返回朝阳日期：         ；航班号、火车车次：            ）

六、14天内，是否与新型冠状病毒感染者有接触史?  □否 □是 

七、14天内，是否接触过上述地区旅居史的人？     □否 □是

（姓名：      关系：      时间：          地点：        ）  

八、14天内，家属是否有第四条、第五条、第六条、第七条情况？

□否 □是                                               

九、14天内，是否参加过聚会、到过人群密集场所 ： □否□是

（具体情况：                                            ）

十、其他补充：                                                          

十一、本人承诺：填报内容完全真实，如有虚假，本人愿承担由此产生的一切后果。             承诺人（签名手写）：