附件3: 新冠肺炎疫情防控健康摸排卡 姓名: 身份证号码: 联系电话: 人员类别 | 考生 工作人员 | 近21天有无到境外旅居史 | 无 有:国家或地区 ,交通方式 | 近21天有无到港台旅居史 | 无 有:地名 ,交通方式 | 近21天有无中高风险地区旅居史 | 无 有:地名 ,交通方式 | 近21天有无接触新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 | 无 有:接触地点 ,可能接触方式 | 近21天有无以下临床表现:无 有: 发热(≥37.3℃),干咳,咳痰,咽痛,乏力,气促,胸闷,头痛,恶心,呕吐,腹泻,其他症状: | 湖南省居民健康码 | 绿码 黄码 红码 | 通信大数据行程卡 | 绿卡 黄卡 红卡 | 72小时内新冠病毒核酸检测 | 未开展 阴性 结果未出 | 本人承诺以上内容均属实,如有与承诺不符或有隐瞒、虚报、漏报等行为,造成重大影响的,愿意承担由此产生的一切法律责任和相关后果。 签名: 年 月 日 | 疫情防控组意见: (签字) : 年 月 日 |
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