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1.近14天是否有发热、干咳、无力、鼻塞、咽痛、流涕、腹泻、结膜炎、嗅觉减退等疑似新冠“十大症状”？

是

否

2.近14天是否有中高风险地区旅居史？

是

否

3.近14天是否与有中高风险地区旅游史的人员有密切接触？

是

否

4.近28天是否有国外旅居史？

是

否

5.是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触？

是

否

6.是否已全程接种新冠病毒疫苗？

是

否

7.是否为新冠患者、无症状患者或确诊治愈病例？

是

否

备注说明：

　　本人承诺对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。

　　　　　　　　　　　申报人（承诺人）签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　2021年  月   日