姓  名

性别

出生年月

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籍  贯

户籍所在地

民族

常住地

身份证号

联系电话

工作单位

及职务

自查情况

（据实填写，主要自查本人及家庭成员是否有新型冠状病毒肺炎感染的症状、是否有与感染新型冠状病毒肺炎人员的接触史、是否有传染性疾病）

             承诺人：

                  年   月   日

所在单位及主管部门

意见

主要领导签字：                          （盖章）

                                       年   月   日