姓   名

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婚姻状况

身体状况

家庭月收入

元/月

就业意向

 □灵活就业  □单位招用 □公益事业服务

家庭成员
信    息

关系

姓名

是否就业

工作单位

身体状况

就业困难

人员类别

□女性四十周岁、男性五十周岁以上人员 □城镇零就业家庭成员
□农村零转移就业贫困家庭成员         □抚养未成年子女的单亲家庭成员
□享受最低生活保障人员               □连续失业1年以上的人员
□持有《中华人民共和国残疾人证》人员 □因失去土地等原因难以实现就业人员  
□设区的市人民政府规定的其他人员（请注明）：

个 人 声 明

    本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。                                    
                                    
                                              申请人（签字）：

                                          年   月   日

经办机构审核意见

街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见

                                                                               
       经办人 ：                                    （盖章）
                        
                                                    年   月   日

公共就业和人才服务机构审核意见

                                                                            
       经办人 ：                                    （盖章）
                       
                                                    年   月   日

注：本表一式三份，经办机构按需留存。