流行病学调查表
填表日期: 2021年 月 日
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性别
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现居住地
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一、会前14天内本人有无:(在后面打勾)①发热、咳嗽、发力等症状: 有 无②境内中高风险地区旅居史: 有 无③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者:
有 无二、会前21天内是否有境外(含港台地区)旅居史?
有 无三、健康码是否为绿码? 是 否四、是否已全程接种新冠肺炎疫苗? 是 否
有此情况请简单描述:
其他需申报的情况:
本人承诺:以上内容属实如隐瞒、虚报、谎报、本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人(签名):