姓名

性别

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联系电话

身份证号

户籍所在地

目前居住所在地（具体到街道）

1. 近14天内是否有境外旅居史

□ 是              □ 否  

2. 近14天内是否为来自国内疫情中高风险地区和重点地区的外地人员

□ 是              □ 否  

3. 近14天是否前往国内疫情中高风险地区和重点地区出差或从事经贸等活动后返浔的本市人员

□ 是              □ 否  

4. 近14天内是否与国内疫情中高风险地区和重点地区人员接触

□ 是              □ 否  

5. 是否为省外四类人员解除隔离后入浔的四类人员（确诊病例、疑似病例、无症状患者、治愈出院复阳的病例）

□ 是              □ 否  

6. 近14天内身体状况是否健康

□ 是              □ 否  

7. 是否注册赣通码，赣通码是否为绿码

□ 是              □ 否  

如存在上述任意一种情况，请详细说明：

本人承诺：对所提供个人健康相关信息的真实性负责。

签名：                      时间：     年   月   日