附件5:
健康情况监测表
姓 名
性别
年龄
手机号码
居住地
市 县(区)
健康监测情况
监测时间
早晚体温(℃)
健 康 状 况(无特殊情况填“无”)
11月25日
11月26日
11月27日
11月28日
11月29日
11月30日
12月1日
12月2日
……
——
本人签名:
注:健康状况请注明外出史,突发疾病情况,是否有发热、咳嗽、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、乏力、头痛、肌肉酸痛、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疸等疑似症状。