姓名

性别

年龄

身份证号码

手机号码

健康码状态、是否接种疫苗（1针/2针）

近14天是否曾有咳嗽等身体不适症状：

是

否

近14天是否有高、中风险地区旅居史和人员接触史

是

否

近14天是否有境外旅居史或与境外人员有过接触史

是：

____（国家）

否

近14天是否与与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、无症状感染者）有过接触史

是

否

本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。

承诺人：

             年    月    日

请如实填写并打印此表，于面试当天上交。