健康申报表

1、姓名：           身份证号码：                   

2、性别：□男 □女   

3、报考岗位：                  

4、近14天内居住地址：                                   

②                                 

③                                   

5、健康码状态：               □绿码     □黄码    □红码

6、近14天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状： □是     □否

7、近14天内是否曾去过医院就诊：

□是（如是诊断疾病：            ）        □否

9、宁波考生：是否去过宁波外其他地区：□是     □否

如是，请填写具体地区                           

乘坐交通工具返甬：

□ 火车  □ 飞机   □大巴车    □自驾   □ 其他

非宁波考生：抵甬方式：

□ 火车  □ 飞机   □大巴车    □自驾   □ 其他

乘坐时间：              ；车次/航班号              ；

座位号：                ；

9、近14天内是否有以下情况：

9.1  健康码不全是绿码：                     □是     □否

9.2  国内高、中风险地区旅居史：             □是     □否

　　　如是，填具体地区                                  

9.3  境外旅居史：                           □是     □否

9.4  与境外返甬人员有过接触史：             □是     □否

9.5  香港、澳门旅居史：                     □是     □否

9.6  与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史 ：                                     是     □否

9.7  最近是否做过核酸检测                   □是     □否

     如做过核酸检测，结果为：               □阴性   □阳性

手机号：                申报人（签字）：                                 

申报日期：2021年     月    日

注：1.国内高、中风险地区实行动态调整，具体以国家卫生健康委发布通知为准；

    2.申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。