附件5：
健 康 申 报 承 诺 书
姓名 | | 性别 | | 联系电话 | |
身份证号码 | | 人员类别 | 参考人员□ 工作人员□ |
健康码 | 是否持有健康码“绿码” | 是□ 否□ |
旅居史 | 本人近28天内是否有境外国家（地区）旅居史。 | 是□ 否□ |
本人近21天内是否有国内中、高风险地区旅居史。 | 是□ 否□ |
重点人群 接触史 | 本人近21天内是否与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、无症状感染者或前述三类人员的密切接触者有接触史。 是否有进口冷冻食品接触史？ | 是□ 否□ |
健康状况 | 本人近14天内，是否出现发热（腋温≥37.3℃）、咳嗽等异常症状。 与你共同居住、共同生活、共同工作的密切接触人员当中是否有相似的发热/呼吸道病例？ | 是□ 否□ |
其他需向会务组申报的特殊情况 | |
一、本人保证以上申报信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。
二、本人充分理解并遵守考试期间各项防疫安全要求，考试期间将自行做好防护工作，自觉配合体温测量。
三、在考试期间如出现咳嗽、发热等身体不适情况，将主动报告，自觉接受流行病学调查，并积极配合落实相关疫情防控措施。
四、本人在考试期间自觉遵守国家、浙江省和丽水市有关法律及传染病防控各项规定。
申报承诺人签名：
2021年 月 日
范文素材
