姓 名

性 别

出生日期

身份证号

报考岗位代码和岗位名称

现居住地详细地址(到门牌号)

联系电话

（手机）

现场确认前14天内考生是否去过疫情中高风险地区或密切接触过该地区人员

是、否

现场确认前14天内家属是否去过疫情中高风险地区或密切接触过该地区人员

是、否

30天内考生本人是否有发热、乏力、干咳等情况

是、否

是否从外地回哈

是、否

从何地回哈

日 期

行 程（所在城市及区县）

第1天    年  月  日

第2天    年  月  日

第3天    年  月  日

第4天    年  月  日

第5天    年  月  日

第6天    年  月  日

第7天    年  月  日

第8天    年  月  日

第9天    年  月  日

第10天    年  月  日

第11天    年  月  日

第12天    年  月  日

第13天    年  月  日

第14天    年  月  日