情形

姓名

健康排查（流行病学史筛查）

21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、

区））

28天内境外旅居地（国家地区）

居住社区21天内发生疫情

①是

②否

属于下面哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医学隔离观察

①是

②否

③不属于

核酸检测

①阳性

②阴性

③不需要

健康监测（自考前8天起）

序号

监测日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病

①是②否

1

月  日

2

 月  日

3

 月  日

4

月  日

5

 月  日

6

 月  日

7

 月  日

8

 月  日

9

 月 日

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