人员

信息

申请人姓名

工作单位

居住地址

入校事由、时间段

身份证号

手机号

防疫行程卡颜色

贵州健康码颜色

本人及家庭成员疫情防控相关情况

本人及家庭成员健康情况

是否有发烧、乏力、干咳等症状

是否为确诊病例、无症状感染者或疑似病例

是否接触过确诊病例、无症状感染者或疑似病例

是否往来过中高风险及国（境）外

是否接触过中高风险及国（境）外人员

本人

承诺

承诺以上填写内容属实，如有不实自愿承担一切责任。 

本人签字：               

                                              年   月   日

校内对接单位负责人意见

意见：

                                 签字（盖章）：           

                              年   月   日

校疫情防控办意见

意见：   

                                 签字（盖章）：           

                              年   月   日