考生健康申报表

1、姓名：                    身份证号：                 

2、性别： □男     □女      有效手机号码：             

3、报考岗位：                   

4、近14天内居住地址： ①                                  

                       ②                                

                       ③                                                   

5、目前健康码状态：         □绿码     □黄码    □红码

6、近14天内曾去过医院就诊：□是（如是诊断疾病：          ）□否

7、宁波考生：是否去过宁波外其他地区：   □是     □否

   如是，请填写具体地区：                            

乘坐交通工具返甬：

□ 火车  □ 飞机   □大巴车  □自驾   □ 其他  

    非宁波考生：抵甬方式：

□ 火车  □ 飞机   □大巴车  □自驾   □ 其他

    乘坐时间：                ；车次/航班号                     

    座位号：               

8、近14天内是否有以下情况：

8.1  健康码不全是绿码：                     □是     □否

8.2  国内高中风险地区旅居史：               □是     □否

8.3  境外（含港澳台）旅居史：               □是     □否

8.4  与境外（含港澳台）、国内高中风险地区返甬人员有过接触史：□是  □否

8.5  与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、已发现无症状感染者、密切

接触者）接触史：                                     □是  □否

8.6  属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者：                   □是  □否

8.7  在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测：             □是  □否

8.8  出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状：   是  □否

8.9  共同居住家庭成员中是否有上述1至8的情况：             是  □否

本人承诺：我将如实逐项填报健康申报表，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

申报人（签字）：   

                          申报日期：2021年     月     日