附件4:
中共东港市委党校公开招聘教师
新冠肺炎疫情防控相关信息调查表
毕业学校:
报考学校及岗位:
一、基本信息
1.姓名: 2.性别:□男 □女
3.身份证号:
4.家庭现住址:
5.既往病史和基本情况(可多选): □无□营养不良□贫血□高血压 □糖尿病□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病(□慢性阻塞性肺部疾病,□其他)□肿瘤(□肺癌 □其他)□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他
二、填表前 30 天内是否有以下暴露史或接触史
1.是否曾到过或居住在疫情中、高风险地区,或境内其他有病例报告的社区;
□旅行史 □居住史 □否
如有,请填写:省地(市)县(区)
2. 是否有境外或境内疫情严重地区的旅行史或居住史:
□旅行史 □居住史 □否
如有,请填写国家或地区:
交通工具:□火车□飞机□轮船□自驾□客车□其他
3.是否接触过来疫情中、高风险地区,或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者:□是 □否 □不清楚
4.是否接触来自境外的人员或来自疫情严重地区的人员:
□是 □否 □不清楚
5. 是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史:
□是 □否 □不清楚
6. 同一家庭居住的人员是否有上述情况(1-5 条)的:
□是 □否
如有,请详细写明暴露史或接触史:
三、身体健康情况
1.曾经是否被诊断为新型冠状病毒肺炎:
□确诊患者 □疑似患者 □无症状感染者
2.曾经是否做过核酸/ 抗体检测:①核酸 □是□否;
②抗体 □是□否
如有,写明日期: 检测结果:□阴性□阳性
3.填表前 30 天内是否有以下症状:
□发热:最高温度 ℃ □寒战□干咳 □咳痰 □鼻塞□流涕 □咽痛
□头痛 □乏力 □头晕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □气促 □呼吸困难 □胸闷
□胸痛 □结膜充血 □恶心 □呕吐 □腹泻 □腹痛
□其他
□健康,上述症状均无
4.同一家庭居住的人员是否有上述情况(1-2 条):□是□否
如有,请详细写明:
上述内容须如实填写,纳入考生本人诚信档案。
本人签名(手写):
年 月 日