姓名

性别

年龄

（近期1寸蓝底证件照）

民族

政治面貌

学历

身份证号码

电子邮箱

手机号码

户籍地址

参保地

在职/退休

工作单位及职务

个人简历及特长

申请人

诚信承诺

本人郑重承诺：

1.所填报的内容以及提交的资料属实，自愿承担因提供虚假信息或材料引发的一切后果。

2.接受医疗保障行政部门的指导，自愿义务按照《云浮市医疗保障基金社会监督员制度》开展医疗保障基金社会监督工作。

本人签字：             

年    月    日  

推荐单位公章

经本单位确认，本表填报内容以及申请人身份、资质信息真实有效，特此推荐。