附件三：

新乡市特岗全科医生报名登记表                                                                                         填表日期：     年  月  日

姓 名

性 别

民族

照     片

出生

年月     

籍 贯

政治         面貌

毕业

院校

毕业

时间

所学

专业

学历

学位

报考

岗位

现工作单位

是否在编

参加工作时间

联系

电话

电子

邮箱

通讯

地址

身份

证号

现职称及

执业资格

学习及工作简历

本人

承诺  

    本报名表所填内容准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，如有虚假，由此产生的一切后果由本人承担。

                报名人签名：                    

资格审     查意见

    审查人签名：