姓名

性别

身份证号

现居住地

报考岗位

健康排查（流行病学史筛查）

14天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县市区）

是否已接种新冠疫苗

居住社区

14天内是否

发生疫情

①是②否

属于下面哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医学

隔离观察

①是②否

③不属于

核酸检测

①阳性

②阴性

  ③不需要

健康监测（自考前14天起）

监测

日期

健康码

①红码②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸

⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病

①是②否

5.14及以前7日内

5.15

5.16

5.17

5.18

5.19

5.20

5.21

5.22