姓名：                                联系电话：

天数

日期

体温是否低于37.3℃

本人及家人身体健康状况

是否接触

境外返湘人员和中高风险

地区返湘人员

是否中高风险地区返湘人员

第1天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第2天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第3天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第4天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第5天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第6天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第7天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第8天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第9天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第10天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第11天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第12天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第13天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

第14天

 月 日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□   是□

本人及家人身体不适情况、接触返湘人员情况及离湘情况记录

本人承诺：我的湖南居民电子健康卡为绿码，我已知晓疫情防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向本人所在单位（学校）或报名点（考点）报告，并立即就医。如因隐瞒病情及接触史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚。

本人签名：