健康登记卡

姓名：

性别： □男  □女

年龄：

现工作单位：

 联系电话：

家庭住址： 

近14天旅居史 ：

（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是  □否

（2）14天内是否曾有发热、乏力、干咳症状：□是  □否

（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是  □否

（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是  □否

（5）1个月内是否到过境外、湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是  □否

（6）是否连续14天居住在广西：□是  □否

     以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

             

    填表人：        

填报时间：    年    月    日